• Con la ordinanza n. 27 del 7 aprile 2020 la Regione Toscana ha dettato nuove disposizioni (sostitutive di quelle del 29 marzo) in ordine alla profilassi ed al trattamento del COVID 19

Parole di interesse: misure organizzative; mascherine chirurgiche; dispositivi di protezione; sanità; medicinali, profilassi; trattamento; validità delle misure, protezione dati personali, coordinamento con altre fonti

IL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE
Visto l’art. 32 della Costituzione;
Visto la legge 23 dicembre 1978, n. 833, recante “Istituzione del servizio sanitario nazionale” e, in particolare, l’art. 32 che dispone “il Ministro della sanità può emettere ordinanze di carattere contingibile e urgente, in materia di igiene e sanità pubblica e di polizia veterinaria, con efficacia estesa all’intero territorio nazionale o a parte di esso comprendente più regioni”, nonché “nelle medesime materie sono emesse dal presidente della giunta regionale e dal sindaco ordinanze di carattere contingibile ed urgente, con efficacia estesa rispettivamente alla regione o a parte del suo territorio comprendente più comuni e al territorio comunale”;
Visto lo Statuto della Regione Toscana;
Vista la Legge regionale 24 febbraio 2005, n.40 (Disciplina del servizio sanitario regionale);
Vista la Legge regionale 29 dicembre 2003, n.67 (Ordinamento del sistema regionale della protezione civile e disciplina della relativa attività);
Preso atto della Delibera del Consiglio dei Ministri del 31 gennaio 2020, con la quale è stato dichiarato, per sei mesi, lo stato di emergenza sul territorio nazionale relativo al rischio sanitario connesso all’insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili;
Visto il Decreto-Legge 23 febbraio 2020, n. 6, recante “Misure urgenti in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19”;
Visto il Decreto Legge del 2 marzo 2020, n. 9, recante “Misure urgenti di sostegno per famiglie, lavoratori e imprese connesse all'emergenza epidemiologica da COVID-19”;
Visto il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 1 marzo 2020 “Ulteriori disposizioni attuative del decreto-legge 23 febbraio 2020, n. 6, recante misure urgenti in materia di contenimento e gestione dell'emergenza epidemiologica da COVID-19”;
Visto il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 4 marzo 2020 “Ulteriori disposizioni attuative del decreto-legge 23 febbraio 2020, n. 6, recante misure urgenti in materia di contenimento e gestione dell'emergenza epidemiologica da COVID-19, applicabili sull'intero territorio nazionale.”;
Visto il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 8 marzo 2020, che prevede ulteriori disposizioni attuative del decreto-legge 23 febbraio 2020, n. 6, in materia di contenimento e gestione dell'emergenza epidemiologica da COVID-19, revocando, contestualmente i Decreti del Presidente del Consiglio dei Ministri del 1° marzo e del 4 marzo 2020; Vista la ordinanza del Presidente del Consiglio dei Ministri n.646 dell' 8 marzo 2020 “Ulteriori interventi urgenti di protezione civile in relazione all'emergenza relativa al rischio sanitario connesso all'insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili.”, mediante la quale, al fine di garantire uniformità applicativa del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020, sono adottate disposizioni tese a fornire maggiore chiarezza interpretativa ai contenuti del sopracitato decreto;
Ritenuto necessario, anche in ragione del carattere particolarmente diffusivo dell’epidemia, che le misure previste dalle disposizioni nazionali siano adottate con particolare urgenza e tempestività;
Visto il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020, mediante il quale le misure, di cui all’art.1 del DPCM dell’8 marzo 2020, sono estese all’intero territorio nazionale sino al 3 aprile 2020;
Visto il Decreto Legge del 9 marzo 2020, n. 14, recante “Disposizioni urgenti per il potenziamento del Servizio sanitario nazionale in relazione all'emergenza COVID-19;
Visto il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 11 marzo 2020 “Ulteriori disposizioni attuative del Decreto Legge 23 febbraio 2020 n.6, recante-Misure urgenti in materia di contenimento e gestione della emergenza epidemiologica da COVID-19, applicabili sull’intero territorio nazionale”;
Visto il Decreto Legge n.18 del 17 marzo 2020, recante “Misure di potenziamento del Servizio sanitario nazionale e di sostegno economico per famiglie, lavoratori e imprese connesse all’emergenza epidemiologica da COVID-19.”;
Visto il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 22 marzo 2020 “Ulteriori disposizioni attuative del Decreto Legge 23 febbraio 2020 n.6, recante-Misure urgenti in materia di contenimento e gestione della emergenza epidemiologica da COVID-19, applicabili sull’intero territorio nazionale”;
Viste l’“Aggiornamento delle linee di indirizzo organizzative dei servizi ospedalieri e territoriali in corso di emergenza COVID-19” del Ministero della Salute del 25 marzo 2020;
Visto il D.L. n.19 del 25 marzo 2020, recante “Misure urgenti per fronteggiare l'emergenza epidemiologica da COVID-19.”, mediante il quale sono state emanate nuove disposizioni per contrastare l'emergenza epidemiologica da COVID-19, abrogando contestualmente ; a) il decreto legge 23 febbraio 2020, n. 6, convertito, con modificazioni, dalla legge 5 marzo 2020, n. 13, ad eccezione degli articoli 3, comma 6-bis, e 4 e l'articolo 35 del decreto-legge 2 marzo 2020, n. 9; Preso atto dell’evolversi della situazione epidemiologica e del carattere particolarmente diffusivo dell’epidemia;
Considerato che la gestione dei pazienti presenti sul Territorio rimane compito generale del Medico di Medicina Generale (MMG) e Pediatra di Libera Scelta (PLS) scelto dal paziente;
Preso atto che il Medico di Medina Generale e il Pediatra di Libera Scelta possono decidere, relativamente alla gestione di pazienti COVID positivi presenti sul Territorio o al primo inquadramento di pazienti con sintomatologia sospetta per Coronavirus, di affidare il paziente alla Unità Speciale di Continuità Assistenziale (USCA), istituita con DGRT 393 del 23.03 2020, in ottemperanza all’articolo 8 del Decreto-legge 9 Marzo 2020 n.14 (GU n.62 del 09/03/2020);
Considerato che il compito della medicina generale è anche la gestione dei pazienti affetti da SARS-CoV2, in fase terminale, per i quali è opportuno proporre, ove possibile, la gestione nel proprio domicilio, nel rispetto della dignità e dell’autodeterminazione della persona, supportando le cure disponibili nel territorio con l'attivazione delle cure palliative domiciliari.
Considerato che devono essere forniti al Medico di Medicina Generale e al Pediatra di Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) idonei a garantire la sicurezza personale e quella dei cittadini con cui viene a contatto;
Ritenuto imprescindibile che i MMG e i PLS riprendano l’erogazione “ordinaria” dei processi di Cura alle persone, specialmente affette da patologie croniche o condizioni di fragilità non COVID – correlate, in modalità di iniziativa e con programmazione degli accessi agli ambulatori e ai domicili;
Ritenuto opportuno suggerire raccomandazioni ai Medici di Medicina Generale per l’uso di farmaci idonei alla terapia, sul Territorio e a domicilio del paziente, fin dalle prime manifestazioni potenzialmente attribuibili al Coronavirus, almeno con l’intento di attenuare l’intensità del quadro clinico ed accelerare la clearance del virus e, se possibile, ostacolarne l’azione;
Tenuto conto che è stata attivato una specifica Commissione di esperti per definire le indicazioni da fornire ai MMG/PLS per la gestione terapeutica dei pazienti affetti da COVID-19, a domicilio, sulla base delle evidenze epidemiologiche disponibili e che tale Gruppo di lavoro è composto dai seguenti professionisti: • Romano Danesi; • Marco Matucci Cerinic; • Stefano Gonnelli; • Marina Ziche; • Adriano Peris; • Francesco Menichetti; • Pier Luigi Blanc; • Cesare Fabrizio Benanti; • Renato Prediletto; • Dario Grisillo; • Loredano Giorni;
Tenuto conto che la predetta Commissione di esperti ha ritenuto opportuno aggiornare, anche sulla base della Comunicazione dell’AIFA, relative all’utilizzo di Clorochina e Idrossiclorochina nella terapia dei pazienti affetti da COVID-19, le indicazioni riportate nei documento, allegato 1 e allegato 2, di cui all’ordinanza del Presidente della Regione n. 20 del 29 marzo 2020 contenente, fra l’altro, raccomandazioni per la gestione farmacologica della infezione da Coronavirus accertata o sospetta,
Ritenuto che le situazioni di fatto e di diritto fin qui esposte e motivate integrino le condizioni di eccezionalità ed urgente necessità di tutela della sanità pubblica;

ORDINA

Ai sensi dell’art.32, comma 3, della legge 23 dicembre 1978 n.833 in materia di igiene e sanità pubblica, le seguenti misure: (misure organizzative; mascherine chirurgiche; dispositivi di protezione; sanità; trattamento)

1.di prendere atto degli allegati 1 e 2, parte integrante e sostanziale della presente ordinanza, definiti dalla Commissione di esperti, di cui in premessa;

2.di sostituire gli allegati 1 e 2 della Ordinanza n. 20 del 29 marzo 2020 con gli allegati, di cui al punto 1;

3.di stabilire che eventuali ulteriori modifiche da apportare ai contenuti riportati negli allegati sopracitati, sulla base delle mutate evidenze scientifiche o valutazioni della Commissioni di esperti, siano demandate ad apposito atto del coordinatore della Task Force regionale di cui all’ordinanza n. 7/2020. (task force)

DISPOSIZIONI FINALI

La presente ordinanza ha validità di 90 giorni a decorrere dalla data odierna. (validità delle misure).

Le disposizioni, di cui alla presente ordinanza possono essere oggetto di ulteriori integrazioni o eventuali modifiche, in ragione dell’evoluzione del quadro epidemiologico e delle sopravvenute disposizioni normative o amministrative nazionali. (coordinamento con altre fonti).

La presente ordinanza, per gli adempimenti di legge, é trasmessa: •alle Aziende ed Enti del SSR; •ai diversi soggetti operanti nell’ambito o in raccordo con il SSR;

I dati personali inerenti le misure, di cui alla presente ordinanza sono trattati, in ogni fase del procedimento e da tutti i soggetti coinvolti, secondo le modalità, di cui all’art.14 del D.L. 14/2020. (protezione dei dati personali)

Avverso la presente ordinanza è ammesso ricorso giurisdizionale innanzi al Tribunale Amministrativo Regionale nel termine di sessanta giorni dalla comunicazione, ovvero ricorso straordinario al Capo dello Stato entro il termine di giorni centoventi. Il presente provvedimento è pubblicato integralmente sul B.U.R.T. ai sensi degli articoli 4, 5 e 5 bis della legge regionale n. 23/2007 e nella banca dati degli atti amministrativi della Giunta regionale ai sensi dell’articolo18 della medesima legge.

Il Presidente

Allegato 1:

Farmaci indicati nel trattamento della infezione da Coronavirus accertata o sospetta VADEMECUM TERAPEUTICO* (medicinali; profilassi; trattamento)

Utilizzo di:
1. IDROSSICLOROCHINA CPR 200 mg, per via orale 400 MG (2 CPR da 200 MG) 2 volte al di’ il primo giorno poi 200 mg 2 volte al di’ sino a 5-7 giorni, in eventuale associazione con AZITROMICINA (se non altrimenti controindicata) CPR 500 mg: 1 al di’ per 3 giorni ** A. L’associazione idrossiclorochina-azitromicina può essere utilizzata senza ECG preliminare ai pazienti con rischio basso B. Nei pazienti a rischio moderato è bene disporre di un tracciato preliminare per verificare l’intervallo QT C. Nei pazienti a rischio elevato è bene non utilizzare l’associazione.
[OMISSIS]
2. ENOXAPARINA 4000 UI. SC/die (se non controindicata) (non rappresenta controindicazione l’uso di aspirinetta 100 mg/die) 3. TERAPIA ANTIBIOTICA (se ritenuta necessaria dal Medico di Medicina Generale) L’uso dei singoli farmaci deve tenere conto delle controindicazioni come da schede tecniche.

* Non si tratta di Linee Guida, poiché è modesta l’evidenza di efficacia. Purtuttavia, sulla base dei lavori scientifici pubblicati dai colleghi cinesi e delle esperienze preliminari tradotte da SIMIT e Spallanzani in indicazioni pratiche, il Vademecum riassume quanto oggi ritenuto plausibile e giustificato nel trattamento di COVID-19, in forma di raccomandazioni. Il documento richiede ovviamente continuo aggiornamento sulla base della rapida evoluzione delle conoscenze.

** Vedi voce bibliografica 6.

Si ricorda che non vi è alcuna evidenza a supporto della interruzione degli ACE inibitori e dei sartani, che possono quindi continuare ad essere utilizzati dai pazienti con COVID-19 che ne abbiano necessità.
Si suggerisce, come antipiretico, l’utilizzo di PARACETAMOLO al posto dei FANS. FOLLOW-UP Si sottolinea che l’infezione da Coronavirus si comporta come malattia bifasica, con una prima settimana di invasione e replica virale, ed una seconda settimana che può esitare sia in un progressivo miglioramento, sia in un aggravamento, anche subitaneo delle condizioni respiratorie, sostenuto da un processo infiammatorio da rilascio di citochine. Pertanto si raccomanda un attento follow-up dei pazienti seguiti a domicilio, per cogliere tempestivamente un eventuale peggioramento e la necessità di ospedalizzazione.

Allegato 2 (sanità; misure organizzative, medicinali)

Suddivisione della popolazione in categorie di progressivo impegno clinico In base ai seguenti parametri: •Documentazione virologica •Elevato sospetto clinico-epidemiologico •valutazione obiettiva (parametri vitali: polso PA, FR, TC) •valutazione delle comorbidita (eta, patologie e terapie concomitanti)
Stadio I: paziente pauci-sintomatico, non polmonite (MEWS 0-1) Definizione: • TNF positive od elevato sospetto clinico-epidemiologico • febbre ≤38,0 °C • PA e FC nella norma • assenza di sintomi sistemici di disidratazione o sepsi • tosse secca, rinite, faringodinia o diarrea lieve • no dispnea • pulsossimetria normale • Ecografia (opzionale) negativa per polmonite
Stadio II: polmonite lieve (MEWS 2-3) Definizione: • TNF positive od elevato sospetto clinico-epidemiologico • febbre > 38 °C • FC < 90bpm, PA max > 100 • FR > 16 e < 28 atti/min • tosse, dispnea da lieve a moderata • pulsiossimetria non inferiore al 93% • reperti obiettivi polmonari (crepitii fini bilaterali) • Ecografia (opzionale) compatibile con polmonite lieve. LA TERAPIA DOMICILIARE (ALLEGATO 1) E’ RACCOMANDATA NEI PAZIENTI CLASSIFICATI COME STADIO 1 E 2